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　　旨在“完善多元支付機制支持創新藥械發展”的“滬28條 ”出臺兩年后，上海再次推出18項一攬子支持舉措，重點錨向多元支付機制中的補充層——商業健康險。

　　8月6日，上海金融監管局、上海市醫保局會同市委金融辦、市發展改革委、市科委、市衛生健康委、浦東新區政府等7部門共同制定的《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》（以下簡稱“新18條”）正式對外公開。該文件圍繞創新藥械應用和患者支付的核心痛點，共推出18項具體舉措，在支付機制、數據共享、服務模式、監管創新等方面全面加強基本醫保和商業保險協同。

　　“此次上海發布的18條《措施》，是對上海醫保支持創新藥械發展‘28條’的深化升級，是全國首個系統性構建商業健康保險與生物醫藥產業創新‘雙向賦能’機制的政策文件。”官方解讀文件中提到。

　　在業界人士看來，“新18條”最大的亮點在于：著力破除長期以來商業健康險發展中多部門協同不足的堵點難題，并為健康險產品的分層、分類的規范化發展與創新提供支持和指引。

　　一方面，在此前醫保數據開放基礎上，上海此次明確將推動醫療機構、藥企向商業保險公司共享數據，建立醫療、醫保和商保三方數據合作共享機制；另一方面，圍繞創新藥械應用和患者多層次保障的具體需求，上海此次的支持政策覆蓋了團險、惠民保、護理險、針對特定人群的創新藥械專屬產品等多類健康險險種以及高端醫療場景。

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　　具體來看，針對健康險產品開發，尤其是帶病體保險的創新，“新18條 ”明確升級衛生健康數據共享功能。

　　第一財經近日采訪了解到，無論是為了將創新藥械引入健康險特藥目錄還是推出針對特定人群的專病險、特藥險，醫保數據開放或難以滿足保司的產品開發和精算需求。這些待滿足的數據需求主要來自于醫療機構、創新藥械企業等主體。但相較于醫保數據，醫療數據的標準化程度較低、合規獲取的難度較大，這在一定程度影響到保司的健康險產品創新。

　　“新18條”提出，深化醫療、醫保和商保數據共享機制，在確保數據安全和隱私保護的前提下，完善數據共享維度，擴大數據共享范圍，為商保產品設計、精算定價、風險評估提供數據支持。依托市大數據中心、經認證的第三方機構，建立醫療、醫保和商保的數據合作共享機制。

　　與此同時，支持保險公司在安全可控環境下訪問衛生健康歷史數據，收集分析理賠環節的診療信息具體名目和醫療費用具體明細信息，為特定群體、特定風險保險產品研發和風險防控提供支持。鼓勵醫療機構、藥企及時將創新藥械適配的疾病及適應證范圍、臨床試驗數據提供給商業保險公司作為定價參考。

　　開發創新型商業健康保險產品的目的是推動“商業健康保險與基本醫保共同發展、互為補充”。為此，“新18條 ”強調，重點支持能夠擴大基礎保障覆蓋面，在保障范圍、保障內容、保障形式等方面有所創新，定價合理的商業健康保險產品。鼓勵開發由用人單位統一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創新藥械費用保障、與基本醫保同步結算的團體健康保險產品。

　　有受訪健康險業界人士認為，能夠擴大基本保障覆蓋面的商業健康險產品，為惠民型產品，包括定位在商保基本層的惠民保。“新18條”提出支持開發其他“定價合理的商業健康保險產品” ，意味著上海將持續推動更多普惠型健康險產品的創新。近年來，上海已在醫保數據開放支持下，相繼推出了如少兒醫療、中老年防癌險等針對特定群體的惠民型健康險產品。

　　籌資規模是掣肘商業健康險發展的根本性問題，“獲客難 ”“參保率波動”等問題也影響著健康險產品的定價和可持續運營。為此，上海將通過多部門協同，從健康險產品保障人群的設計、購買到理賠等全流程給予健康險行業支持。

　　在保障人群方面，“新18條”提出，拓寬商業健康保險服務人群。圍繞“一老一小 ”、患病人群等群體的需求，鼓勵保險機構按照風險可控、商業可持續原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍。應用醫療大數據、行業經驗數據等，合理厘定保險產品費率，適當放寬投保條件。提供多元化定制服務，加大對新市民及新產業、新業態等特定人群的健康保障力度。

　　在產品購買方面，目前，上海已在“隨申辦—保險碼”建設醫保個人賬戶結余資金購買產品專區。此次“新18條”進一步提出，基于基本醫保和商業健康保險的個人畫像，與健康保險產品特征相匹配，探索形成“保險碼-個賬專區 ”產品大類匹配引擎。

　　“這有助于實現多方共贏。”前述受訪業界人士認為，首先，解決了保司銷售成本高居不下，獲客難問題；其次，通過“官方背書”的產品篩選和大數據賦能，減少公眾選擇健康險產品的顧慮，又進一步推動健康險籌資規模擴大；此外，也有利于醫保個賬的盤活。

　　團險產品不分既往癥、覆蓋人群多，是近年來為健康險行業帶來增量的一類關鍵險種。為鼓勵企業給員工購買團險，“新18條”提出，用人單位為職工或其近親屬投保的經備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分，經個人授權、單位收集、保險公司匯總后，可以由醫保經辦部門統一劃扣醫保個人賬戶歷年結余資金。

　　相關財稅支持力度也將加大。“符合規定的事業單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫療保險相關的商業健康保險。鼓勵企業用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業所得稅政策。 ”新18條強調。

　　在理賠端，醫保數據開放將更進一步。根據“新18條”，加強醫保數據應用于商保結算。優化醫保與商保同步結算模式，協同“上海保險碼”平臺，不斷完善直賠服務流程，推進更多醫療機構、商業健康保險產品和國際醫療業務接入平臺，實現二三級醫院全覆蓋，探索將直賠服務擴展到醫院特需部、國際部。

　　聚焦創新藥械的可及性和可負擔性，“新18條 ”從推動“商保”進院和商保創新藥目錄內藥品“進院”兩個維度給出支持和建議。

　　一方面，促進商業健康保險與醫療、醫保、醫藥協同發展，深化保險機構與健康產業鏈、生物醫藥行業企業主體的合作互動，發揮醫療費用審核的專業優勢，參與醫療行為規范，探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創新藥械的可及性和可負擔性；

　　另一方面，探索建立醫保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制，加快創新藥械臨床應用，暢通創新藥械“進醫院 ”“進目錄”“進處方”，對商業健康保險創新藥目錄內藥品，不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍；鼓勵醫療機構合理使用醫保目錄內的創新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議；按照國家有關要求，相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

（文章來源：第一財經）

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